|
ENİSA - Yusuf SARIÇİÇEK
Eğitim Bursları Başvuru Formu


A. Aday Hakkında Genel Bilgi
| [1] |
|
|
A2. Ön adları |
|
|
A3. Doğum tarihi (gün/ay/yıl) |
____/____/ 19___ |
|
A4. Öğrenim sırasında
oturduğu adres |
|
|
A5. Tatillerde oturduğu
adres |
|
|
A6. Ev telefonu |
(0__ __ __) - __ __ __
__ __ __ __ |
|
A7. Cep telefonu |
(0 5 __ __) - __ __ __
__ __ __ __ |
|
A8. Başka telefon |
(0__ __ __) - __ __ __
__ __ __ __ |
|
A9. Faks numarası |
(0__ __ __) - __ __ __
__ __ __ __ |
|
A10. Elektronik posta
adresi 1 |
|
|
A11. Elektronik posta
adresi 2 |
|
B. Adayın Eğitim Durumu
B1. Adayın son ilkokulu
|
Ad |
|
|
Adres |
|
|
Giriş yılı |
19___ |
|
Mezuniyet yılı |
19___ |
B2. Adayın son ortaokulu
|
Ad |
|
|
Adres |
|
|
Giriş yılı |
19___ |
|
Mezuniyet yılı |
19___ |
B3. Adayın son lisesi
|
Ad |
|
|
Adres |
|
|
Giriş yılı |
19___ |
|
Mezuniyet yılı |
19___ |
|
Telefon numarası |
(0__ __ __) - __ __ __
__ __ __ __ |
B4. Adayın son dersanesi
|
Adı |
|
|
Adresi |
|
|
Devam ettiği dönemler |
|
|
Telefon numarası |
(0__ __ __) - __ __ __
__ __ __ __ |
B5. Adayın ÖSS sonuçları
|
Yıl: _______, Puan:__________ |
|
Yıl: _______, Puan:__________ |
|
Yıl: _______, Puan:__________ |
|
Yıl: _______, Puan:__________ |
B6. Liseden sonra devam
ettiği okullar
B7. Son ÖSS sonuçları
|
1. Son ÖSS yılı ve
sonucu |
Yıl:
Sonuç: |
|
2. Son ÖSS’de ilk dört
tercih |
1.
2.
3.
4. |
|
3. Son ÖSS sonucu
girdiği üniversite ve bölüm |
|
|
4. Giriş yılı |
|
|
5. Okuyacağı sınıf |
Hazırlık 1 2 3 4 |
B8. Adayın daha önce devam
ettiği bölümler:
C. Adayın Ekonomik Durumu
Hakkında Bilgi
C1. Mali ya da aynî olarak
adayı destekleyen ve adaya yardım eden kişi(ler) ve kurum(lar):
□
Anne : ________________________
□
Baba : ________________________
□
Diğer akrabalar
: _______________
□
Diğer yakınlar : _______________
□
Kurum(lar) : ____________________________________________
□
Diğer: _________________________________________________
C2. Yukarda belirtilen
yardım ve desteklerin cinsi ve miktarı:
C3. Yukarda belirtilen kişi
ve kurumların adları, telefonları ve adresleri:
C4. Yukarda belirtilen
kişilerin meslekleri:
C5. Adayın mali birikimi:
_________________ TL
C6. Adayın geçmişte ve şu
anda çalıştığı işler:
C7. Yukarda bilgileri
doğrulayabilecek aile bireyi olmayan bir ya da iki kişinin adı ve
telefon numarası
:
D. Aday hakkında ek bilgi
D1. Bildiği yabancı diller
ve seviyesi:
D3. Aldığı ödüller:
D4. Hobiler:
D5. Yayınlar:
D6. Yaşadığı ülkeler:
E. Aileye
dair bilgi (Aday tarafından özgürce doldurulacak):
F. Adayın eklemek
istedikleri.
F. Adayın geleceğe dair
planları (aday tarafından özgürce doldurulacak)
|